실손보험 청구했는데 거절됐다고요? 거절 사례와 대응법 정리

"실손의료보험 청구, 단순히 병원비 낸다고 다 보상받을 수 있는 게 아닙니다."

---

실손의료보험, 왜 보상 거절당할까?

실손보험은 가장 대중적이고 필수적인 보험 중 하나로 꼽힌다.
하지만 막상 병원비를 내고 청구했는데, "비급여 항목이라 보상이 어렵습니다", "기존 병력으로 간주됩니다" 같은 문구와 함께 보상이 거절되는 일이 종종 있다.

대표적인 거절 사유는 다음과 같다.

• 비급여 치료로 인정되지 않음 (예: 도수치료, 영양주사)
• 치료 목적이 아닌 예방 목적 시술
• 기존 병력으로 인한 보험금 제외
• 의사의 처방 없이 임의로 받은 시술

이런 사유들은 약관에 명시되어 있는 경우가 많지만, 보험 설계 시 충분히 안내받지 못했거나
모호한 기준으로 인해 소비자와의 분쟁이 자주 발생한다.

---

실제 사례: 도수치료 보험금 거절된 40대 직장인 A씨

A씨는 허리 통증으로 정형외과에서 도수치료 5회를 받은 후, 병원비 60만 원 중 45만 원을 실손보험으로 청구했다.
하지만 보험사는 “해당 시술은 질병 치료 목적이 아닌, 단순 통증 완화 목적의 비급여 치료로 보인다”며 보상을 거절했다.

이에 A씨는 의사의 ‘치료 목적’ 소견서를 추가 제출했지만, 보험사는 “객관적 의학적 근거가 부족하다”며 입장을 고수했다.
결국 A씨는 금융감독원에 민원을 제기했고, 분쟁조정 절차를 통해 일부 금액에 대해 보상을 받았다.

---

보상받기 위한 대응 방법 4가지

1. 치료 목적 명시된 진단서 제출
   단순 영수증만으로는 보상 어려움. 반드시 의사의 진단서 또는 소견서 확보 필요.
2. 비급여 항목은 사전 확인 필수
   도수치료, 물리치료, 체외충격파 등은 보상 제외될 수 있음.
   시술 전 반드시 보험사에 문의하거나 병원에서 확인해야 한다.
3. 보험약관 캡처 및 기록 보관
   약관 변경 주기가 짧아지는 만큼, 가입 당시 약관 원본은 PDF로 보관해두는 것이 좋다.
4. 분쟁 발생 시 금융감독원 활용
   보험금 청구에 이견이 생기면 금융감독원 소비자보호센터 또는 손해보험협회 조정기구를 이용할 수 있다.

---

실손보험, 제대로 가입하고 제대로 청구하자

실손의료보험은 매달 꼬박꼬박 보험료를 납부하는 만큼,
청구 가능한 범위와 실제 보상 기준을 제대로 이해하고 있는 것이 매우 중요하다.

요즘은 보험사마다 비급여 항목에 대한 제한이 늘어나고,
갱신형 실손보험의 구조 자체도 까다로워지고 있다.

따라서 병원비가 발생했을 때는 "무조건 보상되겠지"가 아닌
"이게 약관상 가능한 항목인지"를 확인하는 습관이 필요하다.

---

"실손보험은 가장 대중적인 만큼, 보상 기준도 철저히 따져보고 청구하는 지혜가 필요합니다."

---

실손보험, 보험금 거절, 실손 보상 기준, 도수치료 실비, 실손보험 약관, 실손청구 방법, 보험 분쟁 사례, 의료실비보험, 비급여 보상, 치료목적 진단서